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打活“開源節流”組合拳 管好人(ren)民群(qun)眾“救(jiu)命錢(qian)”

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2019/8/28 8:58:39 來源︰婁底新(xin)新(xin)網 通(tong)訊員︰秦(qin)潭

這(zhe)是一個破冰回暖(nuan)的故(gu)事,這(zhe)是一個逆(ni)境(jing)突圍(wei)的案例,這(zhe)是一個敢于創新(xin)的典型。曾經一度陷入困境(jing),舉步維(wei)艱,城鎮職工醫保基金虧(kui)損上(shang)億,拖(tuo)欠(qian)醫保費用導致(zhi)定點醫院和協議(yi)藥店紛(fen)紛(fen)鬧事。新(xin)領(ling)導班子(zi)上(shang)任後,整章建制、勵(li)精圖治wei)  即虺 幌盜小(xiao)白楹先 保 喚 瘓倥? kui)損局面,基金監管得到全面加強,醫保資金使用效率大幅提高,而且實現了幾個率先,成為(wei)業界(jie)兄弟(di)單位(wei)學習(xi)的榜(bang)樣︰率先在全省縣(xian)級市中引入“智能審(shen)核”平jiao)  氏仍a href="http://www.xxcmw.com" class="inner-link" title="婁底">婁底乃至全省推行(xing)醫療支付“一事五崗五審(shen)”機制,為(wei)醫保資金有xing)?喙芴 ├搜ban),它——就是冷水江(jiang)市醫療保障(zhang)局。

困境(jing)在前(qian)勇擔當(dang)

冷水江(jiang)市醫療保障(zhang)局前(qian)身為(wei)冷水江(jiang)市醫療保險(xian)管理(li)局,承擔著全市城鎮職工和城鄉居(ji)民醫療保險(xian)、大病保險(xian)及生(sheng)育保險(xian)等經辦業務工作,管理(li)著全市30余(yu)萬群(qun)眾的“治病錢(qian)”“救(jiu)命錢(qian)”。

2017年,原市醫療保險(xian)管理(li)局和新(xin)型農村合作醫療管理(li)辦公室進行(xing)整合,建立統一的城鄉居(ji)民醫保制度,整合後的醫療保險(xian)管理(li)局管理(li)的人(ren)群(qun)涉及城鎮職工、城鄉居(ji)民等共32萬余(yu)名參保者。

作為(wei)湖南(nan)省典型的資源型工業dang)鞘校 淥 jiang)市工業企(qi)業眾多。上(shang)世紀破產(chan)企(qi)業改制,涉及1.98萬職工,為(wei)維(wei)護社會穩定,當(dang)bi)鋇母鬧破qi)業以(yi)極低水平一次性移交預(yu)留醫保金(最低者不到一千)。此筆(bi)資金用至2015年6月底,已全部告罄(qing)kui) 欽蛑骯?獎=鷥招鑰kui)損達5千余(yu)萬元每年,截止2017年7月,短短tang)僥曄奔洌 鸝kui)損一度達1.21億,拖(tuo)欠(qian)城鎮職工醫保定點醫院和協議(yi)藥店醫保費達數月之(zhi)久,同時,職工醫藥費仍逐年不斷xian)齔? 獎;鴟縵xian)防(fang)控(kong)壓力劇增。

危(wei)難處(chu)顯(xian)擔當(dang),關(guan)鍵時刻(ke)敢作為(wei)。2017年7月,整合後的新(xin)一屆領(ling)導班子(zi)面對困窘局面,不懼壓力,帶(dai)領(ling)全局干(gan)部職工發揚“逢山開路、遇水架橋(qiao)”、“辦法總比困難多”的開拓(tuo)精神,深入調研xiao) 渚卜fen)析,組織(zhi)精干(gan)隊伍,迅速打響“開源節流”防(fang)風險(xian)、用好用活醫保金的攻(gong)堅(jian)戰(zhan)。

全力開源擴容量

“開源”即擴大基金總量,為(wei)維(wei)護群(qun)眾健康提供堅(jian)實dang)Uzhang)。為(wei)實現zhong)zhe)一目標,冷水江(jiang)醫保局著力在兩個方面狠下功夫。

一是清欠(qian)賬、減存量。新(xin)一屆領(ling)導班子(zi)對醫保基金盤子(zi)進行(xing)全面摸底︰至2017年6月底,財政全額預(yu)算單位(wei)、企(qi)業單位(wei)及自收自支事業單位(wei),累(lei)計欠(qian)繳醫保基金14400萬元。其中財政預(yu)算單位(wei)欠(qian)繳8900萬元、企(qi)業和自收自支事業單位(wei)欠(qian)繳5500萬元。清欠(qian)勢(shi)在必行(xing)xiao)?仍諉冀蕖8鎂鐘芍饕 涸鶉ren)及分(fen)管領(ling)導帶(dai)頭(tou),基金征繳股為(wei)主力軍,全線下駐,深入到各(ge)欠(qian)賬參保單位(wei)去,邁開腳桿子(zi)、磨破嘴(zui)皮子(zi),一家一家做工作,向主要負責人(ren)宣(xuan)講法律(lv)法規和醫保政策,分(fen)析當(dang)前(qian)醫保基金緊(jin)張形勢(shi),敘說“救(jiu)命錢(qian)”的重要性,采取軟磨硬泡的方式堅(jian)持不懈開展清欠(qian)工作。如(ru)閃星銻業有限公司,2017年正值120周(zhou)年礦慶(qing),因(yin)欠(qian)繳巨額醫保金,職工的醫保個人(ren)賬戶(hu)不能按月劃撥到位(wei),部分(fen)退休工人(ren)利用即將到來的礦慶(qing)活動為(wei)契機組織(zhi)聯訪、阻工等,醫保局為(wei)緩解(jie)企(qi)業資金困難,為(wei)閃星公司墊付醫保個人(ren)賬戶(hu)資金400萬元,處(chu)理(li)好有關(guan)矛(mao)盾,幫助該公司平穩渡過礦慶(qing),穩定了大局,閃星公司深受感動,從此不再欠(qian)新(xin)賬,並且主動還老xian)恕Mtong)過上(shang)下一心(xin)、以(yi)情動人(ren)、以(yi)理(li)服(fu)人(ren)、全力奮戰(zhan),至2017年年底,該局清欠(qian)3938萬元,這(zhe)個漂亮仗(zhang)有xing)?di)緩解(jie)了巨大的醫保支付壓力。

二是提基數、擴增量。醫保繳費基數決(jue)定醫保基金總量,與婁底其它縣(xian)市區相比,冷水江(jiang)繳費基數明顯(xian)偏(pian)低。為(wei)此,依(yi)法依(yi)規提基數的行(xing)動全面鋪開。從2018年初(chu)起,冷水江(jiang)市醫保局歷時5個月,對326家參保單位(wei)申報(bao)的參保人(ren)數和繳費基數進行(xing)詳細(xi)核實。如(ru)申報(bao)資料(liao)齊全,工資基數如(ru)實申報(bao),則馬上(shang)辦理(li)參保登記手續;如(ru)申報(bao)的工資基數高于市社平工資基數,則對參保單位(wei)進行(xing)集中審(shen)核,審(shen)批參保繳費;反之(zhi),如(ru)申報(bao)的工資基數屬(shu)市社平最低工資基數,則對參保單位(wei)的工資基數開展現場(chang)稽核。通(tong)過書面自行(xing)申報(bao)與實地(di)稽核相結合的方式,全市平均繳費基數由過去的3784元增加到4848元,人(ren)平jiao)岣064元,此舉帶(dai)來的nan)踩ren)結果是qian)018年全市醫保基金總量增加2391萬元。這(zhe)兩jiao)睢翱 礎本俅氳南(nan)嗉淌凳  蒼黽右獎;鸞  蛟  辛(xin) 航jie)了緊(jin)張的支付壓力,全市醫保基金從有可能崩(beng)潰(kui)的巨大風險(xian)中躍上(shang)了良性循環軌(gui)道kui) 佣鑾苛爍玫di)服(fu)務百(bai)姓(xing)的能力與底氣。

多方節流堵漏(lou)洞

“節流”bi)瞧pian)大文章,與“開源”同等重要。為(wei)確保千辛(xin)萬苦匯聚起來的“救(jiu)命錢(qian)”不輕易流失,冷水江(jiang)市醫保局從內控(kong)與外控(kong)兩方面同時發力,千方百(bai)計堵漏(lou)洞,讓有限的醫保資金用在刀刃(ren)上(shang),管得更嚴(yan)、使用效果更好、惠(hui)及人(ren)群(qun)更廣(guang)。

一是整章建制走前(qian)列xiao)W017年7月來,該局組織(zhi)熟悉業務的精干(gan)人(ren)馬,制定、完善(shan)各(ge)種規章制度及征繳、審(shen)核、支付等各(ge)種業務操作流程60余(yu)例,編制《冷水江(jiang)市醫保局醫療生(sheng)育保險(xian)經辦服(fu)務管理(li)標準匯編》共計20余(yu)萬字,為(wei)制度堵漏(lou)夯(hen)實基礎,其它兄弟(di)單位(wei)紛(fen)紛(fen)效仿學習(xi)。

二是增多關(guan)卡強審(shen)核。該局zhi)氏仍諑Φ啄酥寥 ⊥菩xing)醫療支付“一事五崗五審(shen)”機制,從原來的“一事兩崗兩審(shen)”到對每一筆(bi)醫保支付業務都必須通(tong)過醫療審(shen)核股初(chu)審(shen)、復(fu)核結算股復(fu)審(shen)、評審(shen)小(xiao)組終(zhong)審(shen)再到財務審(shen)計股審(shen)計,最後由綜合信(xin)息股確認支付,並在審(shen)核流程中,稽核股可隨時對審(shen)核過程進行(xing)稽查(cha)稽核,增加了審(shen)核關(guan)卡,規範du)嘶鷸?觥Ishen)查(cha)關(guan)口前(qian)移,審(shen)核效率不斷提升,即從初(chu)審(shen)階段起,就全面介入把關(guan)監控(kong),最大程度減少了個人(ren)行(xing)為(wei)、利益輸送、資金流失等現象。2018年通(tong)過“一事五崗五審(shen)”和內部稽查(cha)稽核,共拒付或扣付違規醫療費540萬元。

三是智能平jiao)ㄌ嶁 省B氏仍諶 ∠xian)級市中引入“智能審(shen)核”平jiao)  悶教(jiao)ㄒyi)大數據(ju)為(wei)基礎,可預(yu)設相關(guan)規則,能及時精準發現醫療機構重復(fu)用藥、超限定用藥、超醫院級別用藥、重復(fu)收費及超限定頻次等現象,既節省了大量人(ren)力、物力,又(you)提高了堵漏(lou)效率、效果。2018年,通(tong)過“智能審(shen)核”科學堵漏(lou),共查(cha)出多種違規費用204.7萬元,均被在各(ge)月費用結算中予以(yi)拒付,此舉產(chan)生(sheng)的震懾力極大,有xin) 娣讀(du)艘攪樸靡┬xing)為(wei),保障(zhang)了人(ren)民群(qun)眾就醫利益。

四是二次分(fen)配嚴(yan)規矩。在“一事五崗五審(shen)”、內部稽查(cha)稽核和“智能審(shen)核”平jiao)ㄉshen)核等內控(kong)措施的基礎上(shang),該局多次召開班子(zi)會議(yi)反復(fu)研究,精細(xi)考量,在與定點醫療機構簽訂的《服(fu)務協議(yi)書》(共68條)中加入了包(bao)括對醫院次均費用、平均住(zhu)院天(tian)數、返院率、藥佔比、個人(ren)政策自負佔比等在內的10條控(kong)制指標,通(tong)過以(yi)上(shang)指標對yuan) 鬩皆航xing)量化考核,根據(ju)考核排名對所拒付和扣除的醫保基金重新(xin)進行(xing)二次分(fen)配。2018年,通(tong)過量化指標考核進行(xing)二次分(fen)配資金達2000多萬元,該筆(bi)資金不回收,用于獎beng)yan)xi)褡袷胤fu)務協議(yi)的醫療機構,使講規矩者得實惠(hui),讓亂yi)湊呤?頭(tou)# 徊焦娣讀(du)艘攪品fu)務行(xing)為(wei),令(ling)全市醫療環境(jing)呈現出公開透明、良性競爭(zheng)、照章辦事的良好局面。

五是專項整頓砸重拳。為(wei)切實加強醫保基金監管,整頓規範醫療保障(zhang)xian)誦xing)秩ren)潁 幸獎>擲做 鍪鄭 yan)厲打擊醫療保障(zhang)領(ling)域欺詐(zha)騙保行(xing)為(wei),兩年來,共對全市36家定點醫療機構、112家協議(yi)零售(shou)藥店和部分(fen)報(bao)銷次數多、報(bao)銷金額較(jiao)大的參保人(ren)員開展多次集中檢查(cha)、整治wei) 坊夭 芨兌獎M吵 54.8萬元,切實整治了亂象,形成高壓態勢(shi),增強了醫患雙方遵守醫保管理(li)規定的自覺(jue)性,為(wei)確保醫保治理(li)體系的健康運行(xing)提供了良好保障(zhang)。

力挽狂(kuang)瀾破困局,創新(xin)發展譜新(xin)篇(pian)。“開源”“節流”等組合拳的實施,令(ling)冷水江(jiang)市醫保事業走出低谷,取得了一系列可shang)渤杉 號(hao)? 艘獎;鵒lian)年虧(kui)損局面,在保證對yuan) 鬩攪隻購托 yi)藥店不發生(sheng)新(xin)欠(qian)的同時,2017年,城鎮職工基本醫療保險(xian)基金征收15300萬元,支出16200萬元,實現大幅減虧(kui);2018年,城鎮職工基本醫療保險(xian)基金征收17051萬元,支出17971萬元(其中含支付歷年醫院應付未付款2600萬元和當(dang)年實際支出15371萬元),實現當(dang)年度醫保基金按實際收支略有結余(yu)的目標,有xing)? jie)了城鎮職工醫保基金安全風險(xian),維(wei)護了城鎮職工醫保基金正常運行(xing),為(wei)醫保資金的嚴(yan)xi)竇喙芴 ├吮 蟺摹襖淥 jiang)經驗”。(通(tong)訊員︰秦(qin)潭)

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